д-р Мария Янева,автор

 д-р Емил Начев , автор

гр.София,СЕМАРШ,2010   

   Увод

     Хипофизната жлеза е разположена в една от най-защитените части на организма. Тя се намира в т.нар.  турско седло в основата на мозъка и заема централно място в ендокринната система, като пряко участва в  регулацията на всички жизнени процеси.

   Установено е, че в хипофизата се изработват редица  хормони, които участват в регулацията на другите  ендокринни жлези, както и хормони, които действат по-  универсално върху целия организъм и имат пряко  отношение към много от неговите функции.   Един от тези хормони е растежният хормон.Наречен е така заради способността му да предизвиква растеж на редица органи и тъкани.Той стимулира костния растеж в периода на детството и пубертета, стимулира изграждането на белтъците и води до намаляване на маститe в организма, участва в поддържането на нормално ниво на кръвната захар, в съхранението на натрия, калия, магнезия и фосфора в кръвта.

    Продукцията на растежния хормон се стимулира и потиска от два хормона, които се произвеждат в друга мозъчна структура, разположена над хипофизата и наречена хипоталамус. Хормонът, който стимулира продукцията на растежния хормон, се нарича рилизинг хормон на растежния хормон (GH-RH), а този, който я потиска - соматостатин. Растежният хормон осъществява ефектите си върху костите и другите тъкан чрез друг хормон-посредник, наречен инсулиноподобен растежен фактор 1 (IGF-1). При повишено ниво на IGF-1 се отправят сигнали към хипофизата за намаление на производството на растежния хормон. Така HG-RH, соматостатинът, растежният хормон и IGF-1 са в тясна връзка помежду си. Допълнително те се повлияват от нивото на кръвната захар, приема на храна, физическата активност, както и състоянията на сън и стрес.

         Какви са промените при гигантизъм и акромегалия ?

    Болестно повишеното освобождаване на растежен хормон преди пубертета предизвиква ГИГАНТИЗЪМ. Това е изключително рядко заболяване, засягащо предимно мъжкия пол. Болните са деца и юноши с незавършен растеж, а повишената му секреция води до ускореното им израстване. Засегнатите болни достигат височина над 200 см при мъжете и 185 см при жените. Стимулира се растежът на множество тъкани и вътрешни органи, които увеличават своя размер на дължина и ширина.

    Болестно повишената секреция на растежен хормон след пубертета води до развитието на АКРОМЕГАЛИЯ. Болните са с приключил вече растеж, поради което настъпва неравномерно уголемяване на ръцете и стъпалата, предимно на ширина и загрубяване чертите на лицето.

    Акромегалията е била известна още в древния Египет през XIII в. преди Христа. В гръцката митология тези лица са смятани за „божествени създания". От това заболяване са боледували много крале, аристократи и военачалници, за което говорят рисуваните им портрети между XV в. и XIX в.

    Гигантизмът и акромегалията се разглеждат като възрастови варианти на един и съши процес. В много случаи гигантизмът се съчетава с белези на акромегалия и тогава се говори за гигантоакромегалия.

         Каква е причината за заболяването ?

    При 95 % от случаите причината за развитието на акромегалия и гигантизъм е аденом (доброкачествен тумор) на хипофизата, водещ до трайно повишено и продължително освобождаване на растежен хормон. Когато размерите му са под 1 см, той се наричат микроаденом, а когато са над 1 см - макроаденом. В повечето случаи болните с акромегалия са с макроаденоми. Аденомите с по-големи размери притискат съседните мозъчни тъкани, например очните нерви. Те могат да предизвикат главоболие, зрителни нарушения, както и намалена продукция на останалите хипофизни хормони. При малка част от болните причината за заболяването са тумори на панкреаса, белия дроб или надбъбречните жлези, които секретират големи количества растежен хормон или GH-RH.

    Какви са проявите на заболяването ?

    Клиничните прояви се определят от повишеното ниво на     растежен хормон и от продължителността на заболяването.

    Времето от появата на акромегалията до поставяне на     диагнозата може да бъде от 1-2 години до няколко десетилетия, т. е. началото е незабелязано и коварно.

      Проявите най-общо се разделят на:

• Симптоми, свързани с повишеното ниво на растежен хормон. 
• Локални симптоми, свързани с размерите на аденома.

1. Най-честият симптом е уголемяването на крайниците преди всичко на ширина. Това налага постепенното сменяне на номера на обувките, пръстените, размера на ръкавиците. Пръстите на ръцете и стъпалата стават дебели и равномерно широки, кожата върху тях е плътна и опъната. Груби и масивни са всички стави на крайниците.
2. Следващият по честота симптом е промяната във външния вид и особено чертите на лицето. Обикновено болният и близките му не откриват промяната, защото постепенно свикват с нея поради бавния ход на болестта. Затова най-често измененията се забелязват от странични лица. Проследяването на стари фотоснимки позволява по-точно да се установи промяната, а понякога и приблизителното начало на болестта.
3. Особено подчертани са промените в лицевия череп - горната и долната челюсти нарастват повече за сметка на долната, което оформя обратна захапка. Разреждат се зъбите. Силно изпъкват скулите и надочните дъги.
       Настъпват промени и в меките тъкани на лицето:
   • носът се уголемява;
   • устните стават дебели и месести;
   • нараства езикът, повърхността му се набраздява, явяват се отпечатъци от зъбите по ръбовете му;
   • налице е повишено слюноотделяне;
   • появяват се дълбоки бръчки по лицето.
     
4. Болните се оплакват от постоянно и обилно изпотяване, което е и важен белег за активността на заболяването. Промените по кожата са много характерни. Кожните пори стават широки и й придават вид на „портокалова кора". Окосмяването се увеличава, появяват се множество брадавици, понякога се засилва пигментацията на кожата.
5. И при двата пола настъпва уголемяване на гръкляна, удължаване и удебеляване на гласните връзки. Гласът става груб с нисък тембър, което прави говора на болните неразбираем.
6. Налице е уголемяване на вътрешните органи в различна степен.
   Често се наблюдават:
   • уголемяване на сърцето;
   • уголемяване на чернил дроб;
   • уголемяване на бъбреците;
   • увеличение на щитовидната жлеза, често с наличие на възли в нея;
   • увеличение на околощитовидните жлези;
   • при жените настъпва увеличение на матката, често с поява на миоматозни възли.
7. Болните с акромегалия имат повишена склонност към чревна полипоза и към развитие на туморни образувания, най-често на дебелото черво, млечните жлези и щитовидната жлеза.
8. Често се среща високо кръвно налягане. Артериалната хипертония е умерено изразена, със значително по-голяма честота при жените. Продължителната свръхсекреция на растежен хормон и артериалната хипертония водят до увеличаване на размерите на сърцето с произтичащи от това нарушения в сърдечния ритъм и сърдечна слабост.
9. От страна на опорно-двигателния апарат промените настъпват бавно и се изразяват в:
   • повишена склонност към ошипяване;
   • задебеляване и деформация на костите, основно на гръбначния стълб;
   • стесняване на ставните пространства и развитие на остеоартрози (т. нар. акромегална остеоартропатия).Най-често и тежко се засягат коленните и тазобедрените стави, което води до инвалидизация на болните.

    10.При 70 % от болните се засягат и периферните нерви, като често се развива т. нар. синдром на карпалния тунел, изразяващ се с изтръпване на горните крайници. Наблюдават се и радикулерни дразнения с изразен болков синдром, поради настъпващи притискания на гръбначно-мозъчните нерви. Интензитетът на тези оплаквания е в пряка зависимост от активността на заболяването.

    11. При половината от болните се засяга мускулатурата, особено на горните крайници. Счита се, че повишените нива на растежния хормон имат директен „токсичен" ефект върху скелетните мускули, а също така и върху сърдечния мускул.

    12. Важни са психологическите и емоционалните прояви на заболяването. Не е изяснено дали те се дължат на повишените нива на растежния хормон или се развиват в резултат на значителните промени във външния вид на болните.

     13. Често са налице и ендокринни нарушения:

•  Повишената секреция на пролактин говори за наличие на тумор със смесена продукция на пролактин и растежен хормон. Клинично при тези случаи са налице загуба на сексуално желание, загуба на потентност, менструални нарушения при жените, изтичане на бял секрет от гърдите и при двата пола (галакторея),
•  Наблюдават се нарушения във въглехидратната обмяна. Причината за това е „диабетогенния" ефект на растежния хормон, както и невъзможността на инсулина да осъществи ефекта си в тъканите. При 40 % от болните с акромегалия е налице намален глюкозен толеранс, а при 20 % се изявява захарен диабет тип 2 със склонност за поява на ацетон в урината.
•  Нарушена е обмяната на калция, фосфора и витамин Д. Това е причина за появата на бъбречно-каменна болест при 11 % от случаите.

    14. Поради уголемяването на турското седло от растящия тумор се изявяват т. нар. локални симптоми, поради притискането на околните на хипофизата структури. Те се изразяват в:

• мъчително главоболие;
• зрителни нарушения, понякога стигащи до пълна загуба на зрението;
• притискането на някои от съседните нерви предизвиква двойно виждане, нарушения в движението на очите, спадане на горния клепач и др.;
• възможни са нарушения в освобождаването на другите хипофизарни хормони и то в посока на тяхното намаляване, като най-често се засяга секрецията на половите хормони, което води до менструални нарушения при жените, а при мъжете до загуба на сексуално влечение, смущения в ерекцията, намаляване на телесното окосмяване, атрофия на тестисите.

       Как се поставя диагнозата ?

    Особено трудна е диагнозата в началните стадии на болестта, когато всички промени са много дискретни. Тогава най-голяма стойност имат оплакванията на пациента, както и обстойния лекарски преглед.

    Диагнозата се потвърждава от хормоналните изследвания и провеждането на специализирани тестове в болнична обстановка.

    Еднократното изследване на нивото на растежния хормон не може да даде достатъчно основание на лекаря да постави със сигурност диагнозата. Трябва да се има предвид, че някои фактори повишават секрецията му:

• физически стрес (травми, операции, възпалителни процеси, тежки физически натоварвания, висока температура):
• ниска кръвна захар, натоварване с белтъчни храни или обратно - белтъчен глад;
• някои медикаменти като алфа-адренергични агонисти (хлофазолин) и бета-блокери (пропранолол);
• хронични заболявания, като декомпенсиран захарен диабет, чернодробна цироза, хронична бъбречна недостатъчност;
• секрецията на растежния хормон е пряко свързана със съня - около 70 % от денонощната секреция на хормона става по време на сън и затова различни нарушения в съня водят до промени в нивото на растежния хормон.

    От специализираните тестове най-важният е глюкозосупресионният тест - измерването на нивото на растежния хормон по време на натоварване с глюкоза. Той се провежда в болнична обстановка от специалист ендокринолог. Важно за диагнозата е и определянето на IGF-1 в кръвта.

    Необходими са и някои допълнителни изследвания:

• ядрено-магнитен резонанс или скенер на хипофизата за откриване на евентуален аденом;
• рентгенова графия на черепа и турското седло;
• рентгенова графия на пръстите на ръцете, при която се установяват някои специфични промени, характерни за заболяването;
• рентгенография на петата за определяне дебелината на меките тъкани;
• консултация с очен лекар за откриване на промени в очните дъна, свързани с нарастването на аденома:
• ехография на сърце, черен дроб, бъбреци: щитовидна жлеза, матка и др.

    Акромегалията трябва да се разграничи от някои други заболявания, които протичат със сходна клинична картина.

    Конституционалният акромегалоидизъм е фамилна особеност на някои семейства, членовете на които имат по-груби черти на лицето, едри и широки длани на ръцете и стъпала. При тях липсва прогресия на горните промени, а нивото на растежния хормон е нормално.

    Псевдоакромегалия, която е проява на т. нар. синдром на инсулинова резистентност тип А (нарушение в действието на инсулина в тъканите). При него повишените нива на инсулина водят до увеличаване на меките тъкани.

   Намалената функция на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм) води до оточност на лицето и крайниците, задебеляване и загрубяване на кожата, промени във външния вид на болните, налице е главоболие и мускулна слабост.

   При висок ръст при подрастващите трябва да се направи разграничение между гигантизъм (гигантоакромегалия), конституционално висок ръст (при деца, чиито родители и близки роднини са също с висок ръст) и някои други, предимно вродени заболявания, като синдром на Марфан, синдром на Сотос и др.

   Как се лекува акромегалията ?

    Целта на лечението е:

1. Да се понижи трайно нивото на растежния хормон и по този начин да се намалят неговите неблагоприятни ефекти върху целия организъм.
2. Да се премахнат симптомите, причинени от нарастващия тумор. Понастоящем съществуват три основни метода на лечение на акромегалията.

    Хирургично лечение

    Това е метод на избор за лечението на акромегалията. Той е ефективен и с малък оперативен риск. Извършва се т. нар. транссфеноидална аденомектомия със специална микроскопска апаратура, като достъпът до хипофизата е през носа. Лечението на болните се провежда в специализираните клиники по неврохирургия.

    Резултатите показват излекуване при 70-80 % от болните, но успехът зависи най-вече от размера на тумора и нивото на растежния хормон преди операцията. Болните отчитат бързо подобрение - намаление на оточността на меките тъкани, изчезване на главоболието, намаление на повишеното изпотяване, на изтръпването на крайниците, нормализиране на нивото на растежния хормон.

     Лъчелечение

    До преди 20 години лъчетерапията е била основно лечебно средство. Сега тя се използва при случаи на неуспех от оперативното лечение и при болни с противопоказания за извършване на хирургично лечение. Провежда се т. нар. телегаматерапия с източник на лъчение кобалт или цезий. При добра поносимост болният получава цялата доза в 24 – 26 сеанса. Ефектът настъпва бавно, след около 1 -2 години, а при доста висок процент от болните се развива лъчев хипопитуитаризъм, т.е. отпадане на секрецията на другите хипофизарни хормони под влияние на облъчването.

    Приложение намира и облъчването с тежки частици (бетатрон, протони и др.). С този метод се постига „безкръвна хипофизектомия", т. е. селективно облъчване па малки структури при минимално натоварване извън тях. При облъчване с тежки частици ефектът настъпва по-бързо в сравнение с телегаматерапията. Най-съвременният метод за лъчетерапия е т. нар. „гама нож". Голямо предимство на метода е, че се провежда в един сеанс при минимално увреждане на околните на хипофизата структури.

   

 

 

   

 

 

 

     Медикаментозно лечение

    Медикаментозното лечение е допълнително лечебно средство. Прилага се при:

• болни с незадоволителен резултат от оперативното лечение;
• болни с противопоказания за оперативно лечение;
• болни, които отказват провеждане на трансефеноидална аденомектомия;
• след проведена лъчетерапия;
• преди оперативното лечение.

    Най-добри резултати са постигнати с медикаментите, които са синтетични аналози на естествения хормон соматостатин. Такива препарати са Sandostatin, Octreotide. Те се инжектират 3-4 пъти дневно подкожно, подобно на инсулина. Създадени са дългодействащи препарати Sandostatin LAR, Lantreotide, които се прилагат мускулно на всеки 30 дни и такива със суперудължено действие с ефект до 3-6 месеца.

    При медикаментозното лечение се наблюдава бързо клинично подобрение, нормализиране на нивото на растежния хормон и в някои случаи, дори намаление на размерите на аденома. Трябва да се отбележи, че ефектът е налице, докато трае лечението!

    При една трета от болните има странични действия, като гадене, коремен дискомфорт, разхлабен стомах, намалено усвояване на мазнините, нарушено изпразване на жлъчния мехур, образуване на жлъчни камъни и др. Повечето от тези нежелани ефекти са преходни и рядко налагат спиране на лечението. В България приложението на аналозите на соматостатина е ограничено поради високата цена. През настоящата 2002 г. Националната здравноосигурителна каса ще изплаща на болните 25% от стойността на соматостатиновите аналози. Очаква се в следващите години да се постигне по-висок процент на реимбурсиране от здравната каса, което значително ще разшири употребата на тези медикаменти.

    По-малко ефективни са т.нар. допаминови агонисти. Това са препаратите Бромокриптин (Парлодел), Каберголин (Достинекс). Те потискат по-слабо от соматостатиновите аналози освобождаването на растежния хормон.

      Кои са усложненията на заболяването ?

   Смъртността от сърдечно-съдови заболявания заема първо място. Повишеното ниво на растежния хормон предизвиква уголемяване на сърцето, преждевременно развитие на атеросклероза, особено на сърдечните артерии, ритъмни нарушения и сърдечна недостатъчност. Тези промени се обединяват в термина „акромегална кардиомиопатия".

    Смъртността от белодробни усложнения заема второ място. Наблюдава се стеснение на дихателните пътища и повишен риск от тяхното запушване, особено нощно време. Болните често страдат от т. нар. „сънна апнеа" синдром, който представлява спиране на дишането по време на сън и се дължи на стесняване на диаметъра на въздухоносните пътища (бронхите), както и на повишаването на секрецията на слуз в тях. Налице е уголемяване на белите дробове, загуба на тяхната еластичност и развитие на дихателна недостатъчност.

    Повишена е склонността към злокачествени заболявания, особено при мъжете. Най-често се засяга дебелото черво - при около 15 % от болните.

    При притискане на части от хипофизата от аденома е възможно да отпадне секрецията на един или повече от другите хипофизни хормони.

    Някои тежки деформации на лицевия череп изискват козметични хирургични операции.

    В някои случаи може да настъпи самоизлекуване на акромегалията, т. нар. „изгоряла акромегалия". Това се дължи на унищожаване на тумора на хипофизата (некротизиране). Причината за това най-често са нарушения в кръвоснабдяването при кръвоизлив в аденома (апоплексия) или прекъсване на кръвния ток към него (исхемична некроза).

    Контрол на болните

    Следоперативно се налага стриктен лекарски контрол на състоянието на болните. Необходимо е провеждане на някои специфични изследвания.

    Веднага след оперативното отстраняване на аденома е желателно изследване на растежния хормон, като спадането на нивото му в кръвта е показател за успешна операция.

    На третия и шестия месец след проведена транссфеноидална аденомектомия се изследва нивото на растежния хормон, болните се консултират със специалист офталмолог, а при необходимост се провеждат специализирани тестове.

    На първата и втората година след операцията отново се налагат горните изследвания и консултации, като допълнително се провежда скенер или ядрено-магнитен резонанс на хипофизата и околните й структури.

    При болни, които са на медикаментозно лечение, се налага изследване на растежния хормон на всеки 6 месеца, а всяка година провеждане на скенер /ЯМР на хипофизата. При липса на ефект, т.е. невъзможност на медикамента да потисне нивото на хормона, лечението трябва да се преоцени и да се премине към един от другите два терапевтични подхода.

    Когато е проведено лъчелечение, където ефектът настъпва по-бавно, контролните изследвания се осъществяват най-рано след една година.

    Изключително важно за успеха на лечението е активното участие на пациента в този процес.Пациентът трябва стриктно да следва предписаното от ендокринолога лечение,да се явява на контролните прегледи и хоспитализации.

    Трудоспособност

  Болните от акромегалия обикновено са с трайно намалена работоспособност. В началните стадии се наблюдава повишена мускулна сила, но с прогресиране на заболяването настъпва мускулна слабост, усложнения в редица органи и системи. Това намалява работоспособността на болните. Мъчителното главоболие, зрителните нарушения, сърдечно-съдовите, белодробните, костно-ставните увреждания, както и захарният диабет до голяма степен инвалидизират болните. В зависимост от това, те трябва да получат III, II и I група инвалидност.

    Защо придържането към терапията е важно ?

    Приблизително половината от пациентите не приемат по правилния начин изписаното им лечение.

    Пациентите,които самоволно спират лечението си се излагат на риск.При повечето хематологични и онкологични заболявания самоволното спиране на терапия води до рецидив на контролираното до момента заболяване,прогресия и неблагоприятен изход.Ако пациентът не сътрудничи на лекаря в борбата със заболяването,най-ощетен в крайна сметка остава той самия.

    Какви са най-честите причини,които водят до неспазване на терапевтичния режим ?

•  Липса на убеденост в нуждата от терапията.
•  Незнание на реалните последици от неспазване на терапевтичния режим.
•  Забравяне.
•  Слаба симптоматика на болестта (предразполага към подценяване значимостта на заболяването).
•  Хронично заболяване (води до отегчение от нуждата ежедневно да се приема определена терапия за неопределено дълъг период от време).
•  Субективно усещане за или реално наличие на нежелани лекарствени ефекти.
•  Усещане за липса на ефект.
•  Сложен режим на приложение.
•  Неясни инструкции за употреба.
•  Затруднения в доставянето на лекарството или изпълнението на рецептите.
• Страх от пристрастяване към терапията.

•  Лоша обратна  връзка (комуникация) с лекаря.
•  Непривлекателна лекарствена форма,например неприятен вкус,аромат и др.
• Чисто физически затруднения за сътрудничество (пътуване до място на лечение).
• Непосилна цена на лекарството.
• Липса на подкрепа от близките.

      "Недостатъци" на високоефективните терапии

    Съществуват куриозни примери в лекарската практика,когато лечението на дадено хронично или злокачествено заболяване е токова високоефективно,че болестните симптоми напълно изчезват и пациентът,чувствайки се добре,става небрежен по отношение на ежедневния прием на предписаните лекарства или въобще престава да ги взима,преди да се е излекувал напълно.

   Така чувството на благополучие и лъжливото усещане,че лекарството  вече не му е необходимо,довеждат болния до прекратяване на терапията и компрометиране на целия лечебен процес.

   Относителност на тежестта на нежеланите лекарствени ефекти

   Обикновено пациентите се страхуват от два вида нежелани лекарствени ефекти :

• Евентуални (подозирани) нежелани лекарствени ефекти.Това са нежелани лекарствени ефекти,за които пациентът е прочел в лекарствената листовка или е чул от други пациенти.

     За тези нежелани ефекти пациентът трябва да знае,че те може никога да не се проявят при него (ако са редки и са наблюдавани при единични случаи).

     Ако са по-чести и има вероятност да се проявят при конкретния пациент,да се обясни,че могат да бъдат преодолени успешно,чрез включването на съпътстваща терапия.

    Съотношението полза/риск на фона на тежкото основно заболяване е в посока на приложение на лекарствения продукт.

• Реални (преживяни) нежелани ефекти.Това са нежелани лекарствени ефекти,които пациентът е преживял.

   Справянето със страха от този тип нежелани лекарствени ефекти е чрез поставянето им в перспективата на тежкото основно заболяване и последиците,които би имало прекратяването на индуциращата нежеланите ефекти терапия,върху далечната прогноза и изхода от болестта.

    При тежките и трудни за контрол доброкачествени заболявания (остри и хронични),както и при всички злокачествени (онкологични и хематологични) заболявания,нежеланите лекарствени реакции, винаги трябва да се раглеждат в контекста на прогнозата на основното заболяване.

    Особено важна е ролята на лекаря,който трябва да намери подходящия начин да осведоми пациента и/или близките му за сериозността на заболяването ,за последиците от евентуалното не придържане към терапията,както и за евентуалните рискове от настъпване на по-леки или по-тежки нежелани лекарствени реакции.

    Пациентът и/или близките му трябва да бъдат максимално "въвлечени" във вЗемането на осъзнато решение за бъдещия терапевтичен план и да се ангажират в неговото неотклонно следване,като им се даде пълна информация за ползите и рисковете от избраната лечебна схема.

    Болезнените манипулации

    Болезнените диагностични или лечебни манипулации често стават причина за нежелание от страна на пациента да сътрудничи за изпълнението на предварително предначертания график от клинични изследвания.

    Очевидно е,че такова поведение от страна на пациента вреди на адекватния текущ контрол на заболяването,както и на критичната в много случаи навременна смяна на един терапевтичен режим с друг.

    Както в случая на страх от нежелани лекарствени реакции и тук решаващи са уменията на лекуващия лекар да убеди пациента в нуждата  от редовно и навременно осъществяване на съответните болезнени манипулации,като обсъди тяхната абсолютна наложителност, в контекста на максималното оптимизиране на лечението,прогнозата и изхода от сериозното основно заболяване.

    За нуждата от проследяване (мониториране) хода на заболяванията

    В повечето случаи в клиничния ход на заболяванията се наблюдава динамика с времето.

    В тази връзка ,текущото мониториране (проследяване) на хода на заболяванията е от критична важност за лекаря,за пациента и като цяло за адекватното адаптиране на терапевтичния режим с цел максимално добър контрол на болестта.

    Стриктното спазване от пациента на уточнения график от клинични изследвания е също толкова важно,колкото и придържането към терапията и е решаващо за навременните текущи корекции в терапевтичния режим и в крайна сметка за постигане на оптимални лечебни резултати.

    Заключение

     Акромегалията е сериозно заболяване, често протичащо незабелязано, което създава условия за късното му диагностициране. В хода на болестта възникват редица усложнения, довеждащи до инвалидизиране на болните, а понякога и до опасност за живота им. Затова е необходимо създаване на здрава връзка между лекаря ендокринолог и болния, която е предпоставка за своевременно лечение и строг контрол на състоянието.

        Пациентът е главният "обект" на диагностиката и лечението.

    Пациентът не е пасивен участник в сложната схема болест-диагноза-лечение.

    Сложните взаимоотношения болест-пациент-диагноза-лечение-контрол на болестта и лечението-семейство-общество изискват висока компетентност,мотивираност,разбиране,доверие и двупосочно сътрудничество,както от лекаря към пациента,така и от пациента към лекаря.

  Това е сложен и динамичен процес,който изисква последователност,внимание,доверие и уважение.