Как се поставя диагноза?

     Хиперкортицизмът се диагностицира на базата на характерния клиничен синдромокомплекс и лабораторни излседвания. Свободният кортизол в 24-часова урина е повишен, денонощният ритъм на серумния кортизол е изгубен или е разположен на по-високо ниво. Важен тест в диагностиката е дексаметозоновият супресионен тест с ниски дози. Той се състои в следното: след приема на 2 мг дексаметазон (кортикостероиден медикамент) в часовете около полунощ се стига до недостатъчно потискане на секрецията на серумния кортизол, който се определя около 8 ч. сутринта на следващия ден. Този тест решава въпроса дали има или не хиперкортицизъм, без да дава яснота за етиологията (дали е първичен или вторичен). Етилогичното определяне на синдрома става с помощта на няколко други теста:

• провеждане на дексаметазонов тест с високи дози - определя дали хиперкорицизмът е от централен тип. При синдрома на Кушинг от централен тип след 4-кратен прием на 2 мг дексаметазон в продължение на 2 дни, се стига до потискане на нивото на кортизола в серума. При тумори на надбъбреците или при ектопичен синдром на Кушинг, тази супресия не се осъществява! Диференцирането на микроаденомите на хипофизата от хипоталамична свръхфункция, на базата на този тест не може да бъде направено;
• тест за стимулация с кортикотропин-рилизинг хормон (който нормално се отделя хипоталамуса и стимулира предния дял на хипофизата). При този тест след даването на кртикотропин-рилизинг хормона, при централния синдром на Кшинг се стига до покачване на АКТХ (адренокортикотропния хормон). При паранеопластичен или адренален синдром на Кушинг покачване на АКТХ не настъпва;
• образни изследвания в зоната на хипофизата - рентгенова снимка, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Микроаденомите не винаги могат да бъдат доказани. В зоната на надбъбреците - ехография, КТ (компютърна томография), ЯМР, ангиография, сцинтиграфия.

      С какво може да се обърка?

     Заболяването има характерна клинична картина и типична лабораторна констелация. Диференциалната диагноза не е широка. Тя включва затлъстяване, надбъбречни инциденталоми, повишени нива на серумния кортизол при прием на конрацептиви.

     Затлъстяването при синдрома и болестта на Кушинг е от централен тип с тънки крайници, което го отличава от другия вид затлъстяване. Освен това за хиперкортицизмът са много характерни червените стрии, за разлика от светлите стрии при първично затлъстяване. Надбъбречните инциденталоми предтавляват случайно открити тумори обикновено без ендокринна функция. Повишените нива на серумния кортизол при прием на контрацептиви се характеризират с повишаване на общата фракция при нормална свободна фракция на хормона. При това е нормален и отговорът към дексаметазоновия тест.

     Как се лекува?

     Лечението се провежда според причината за хиперкортицизма, неговата давност и настъпилите органни увреждания.
    При тумори на надбъбречните жлези се прави адреналектомия. След операцията за определен период от време се налага лечение с кортикостероиди до възстановяване на функциите на контралатералната надбъбречна жлеза.

      При централен синдром на Кушинг - хипофизо-хипоталамичен тип - средство на първи избор е трансназалната/транссфеноидалната аденомектомия (премахване на хипофизния аденом чрез трансназален, транссфеноидален достъп). При неуспех на операцията може да се направи облъчване на хипофизата с протони.

        Ако причината за синдрома на Кушинг е неоперабилен карцином на надбъбреците или ектопична секреция на адренокортикотропен хормон, трябва да се проведе медикаментозна блокада на кортизоловия синтез. Използват се кетоконазол, соматостатиновии аналози, аминоглутетимид и др.

       Билатералната адреналектомия може да доведе до т.нар. синдром на Nilson - кафява пигментация на кожата, ексцесивно повишаване нивото на АКТХ, аденом на предния дял на хипофизата.

       Хормонално неактивни инциденталоми с диаметър под 3 см само се наблюдават.

     Как да се предпазим?

   За съжаление профилактика срещу ендогенните форми на хиперкортицизъм не може да бъде направена. Това се дължи на факта, че причините за възникване на микро- и макроаденомите, както и карциномите на хипофизата и надбъбречните жлези, не са известни.

     Екзогенният хиперкортицизъм може да се избегне в някои случаи, когато лечението с кортикостероиди се провежда прецизно и от специалист. Дори в тези случаи обаче понякога синдрома на Кушинг е неизбежен поради естеството на заболяването, което изисква стероидна терапия във високи дози. Вносът на кортикостероиди в нефизиологично високи дози трябва да отговаря на някои правила. Не трябва да се забравя, че кортикостероидите действат само симптоматично, но не и етиологично. Колкото по-продължително време се прилагат тези препарати, толкова по-високи дози са необходими и толкова по-изразени са страничните действия. Ето защо първоначалната доза се съобразява с остротата и тежестта на лекуваното заболяване. Като прагова граница на дозата при продължително лечение се счита еквивалент на 7,5 мг преднизолон на ден (прагова доза за Кушинг!). Препоръчва се тази доза да не бъде превишавана при продължително лечение, за да се предпази пациентът от странични действия. Препоръчват се и мерки за предотвратяване на вторична надбъбречна недостатъчност при продължителен внос на екзогенни кортикостероиди. Това се постига чрез използване на препарати, които упражняват слабо въздействие върху регулаторния цикъл на надбъбречните жлези - чрез провеждане на циклично лечение, чрез избягване на комбинирани препарати и т.н. Не бива да се забравя, че при глюкокортикоидно лечение над 4 седмици, прекратяването на лечението трябва да стане постепенно чрез бавно намаляване на дозата.

       Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Прогнозата на заболяването е сериозна. Продължителните във времето високи кортизолови нива в организма разстройват метаболизма и могат да предизвикат необратими органни увреждания. Ето защо препоръчително след навременното поставяне на диагнозата е да се проведе оптимално лечение според причината и локализацията на заболяването.