Неврохирургичен подход

Радикалното хирургично отстраняване на туморите, секретиращи РХ, води до хормонален контрол на акромегалията и подобрение в измененията на меките тъкани.

Транссфеноидалната аденомектомия е метод на избор при интраселарни микроаденоми, неинвазивни макроаденоми (такива без инвазия в кавернозния синус или костта) и при симптоми на компресия от страна на тумора. При пациенти с интраселарни микроаденоми хирургичната интервенция води до биохимичен контрол с нормализиране на IGF-1 при 75-95% от случаите (ВК).^16-21При пациенти с неивазивни макроаденоми степента на успеваемост е по-ниска, но дори и в този случай биохимичен контрол с нормализиране на IGF-1 се постига при 40-68% от случаите.^16-21 Точното влияние на размера на тумора върху изхода от хирургичната интервенция все още не е  напълно изяснено. Въпреки това, при тумори с размер ≥2 cm се наблюдава силно понижение на успешния изход от операцията  (ВК).²⁰ Индикациите за краниотомия при пациенти с акромегалия са много редки.

Успехът от хирургичната интервенция зависи изключително от опитността на хирурга, като цитираните по-горе  проценти се отнасят само за висококвалифицирани неврохирурзи, извършващи поне 50 операции на хипофизата годишно.^22-24 По-ниските нива на контрол на акромегалията, посочени в някои публикации, отразява опитността на участващите в тях неврохирурзи. По-добри резултати се постигат при наличието на мултидисциплинарен екип, съставен от опитен неврохирург, ендокринолог със задълбочени познания в областта на хипофизата, както и опитен лъчетерапевт.

В зависимост от предпочитанията на хирурга, наред с конвенционалната хирургична апартура, могат да бъдат използвани  и иновативни методики за компютърно направлявана навигация, ендоскопия и интраоперативен ядреномагнитен резонанс. Наличните данни за приложението на новите ендоскопски неврохирургични техники са обещаващи, но все още ограничени по брой, налагащо повече изследвания в тази област.²⁵

Усложненията от транссфеноидалната аденомектомия, извършена от опитен специалист, са много редки. Към тях се отнасят преходни парализи на n. oculomotoris, влошаване на зрението, засягане на каротидната артерия и епикстаксис (настъпващи при <1% от пациентите)^{17, 18}. Следователно, безопастността може незначително да бъде повлияна чрез подобряване на хирургичните техники.^{17, 18, 26}

Противопоказанията за хирургична интервенция включват отказ на пациента, тежка кардиомиопатия или респираторно заболяване, както и липсата на опитен неврохирург.

 Предоперативно медикаментозно лечение

В много проучвания е изследвана ефективността на предоперативното лечение със соматостатин-рецепторни лиганди върху изхода от хирургичната интервенция и постоперативните усложнения.^27-30 Някои автори стигат до извода, че предоперативното лечение със соматостатинови аналози (СА) може да подобри  ефекта от интервенцията по отношение на нормализирането на нивото на растежния хормон и IGF-1 и да скъси периода на хоспитализация,²⁷ докато други изследователи не установяват такъв благоприятен ефект (МНК).²⁸ Предоперативната медикаментозна терапия не е контраиндицирана, но все още няма категорични доказателства за препоръчването ù с цел подобрение на хирургичния изход и постоперативните усложнения.³¹

 Тумори с малка вероятност за контрол чрез хирургична интервенция

Въпреки че транссфеноидалната аденомектомия е метод на избор при повечето микроаденоми и някои макроаденоми, около 40-60% от макроаденомите са с малка вероятност да бъдат контролирани само чрез хирургичната интервенция (напр. тумори с инвазия в кавернозния синус латерално на каротидната артерия или тумори с транскапсуларна интраарахноидална инвазия). Възможностите за лечение на тези тумори включват предоперативна медикаментозна терапия или т. нар. „отбременяваща хирургия” с намаляване на размера на тумора и последваща медикаментозна терапия и/или лъчелечение за постигане на хормонална ремисия, както и контрол на размера на аденома. Някои от скорошните проучвания показват, че хирургичното намаляване на туморния обем може да повиши процента на пациентите, при които следоперативно се нормализират нивата на растежния хормон и IGF-1 със соматостатинови аналози, особено при отстраняване на >75% от обема на аденома (НК).^32-34

Възможни проблеми

Успехът на неврохирургичната интервенция зависи от наличието на квалифициран и опитен хирург и мулти-дисциплинарен екип. Дори в големите градове не винаги може да бъде сформиран квалифициран медицински екип, а и в голяма част от страните липсва организирана регионална мрежа за насочване на пациентите към референтните центрове.

   До момента съществуват няколко системи за стадиране на хипофизните туморите (като напр. на Hardy и сътр.), но те не са широко възприети в практиката. Необходима е нова система за класификаця, отчитаща размера на аденома и неговата инвазивност. Такава класификация би подпомогнала създаването на стандартизирани препоръки за по-точно определяне на аденомите с индикации за провеждане на хирургично лечение.

     Освен това е необходим задълбочен на анализ на съотношението цена/ефективност при всеки един терапевтичен подход.