Препоръки за лечение  на акромегалията

  На базата на системата GRADE^{6, 7},в зависимост от качеството на доказателствата,препоръките са степенувани като:  препоръки с много ниско качество (МНК;експертно мнение с едно или малък брой неконтролирани проучвания),ниско качество (НК;големи серии от неконтролирани проучвания), умерено качество (УК;едно или няколко малки неконтролирани проучвания или мета-анализи) или високо качество

(ВК;контролирани проучвания или големи серии от големи неконтролирани проучвания с достатъчно дълъг период на проследяване). Препоръките, базирани на МНК и НК, са класифицирани като слаби препоръки, а тези с УК и ВК – като силни препоръки.

 Клинична обосновка

Хипофизните аденоми, свързани с акромегалия, почти винаги са доброкачествени, но повишените нива на растежния хормон и инсулино-подобния растежен фактор 1 (IGF-1) водят до развитието на редица сърдечно-съдови, респираторни, ендокринни и метаболитни съпътстващи заболявания.^8,9 Те варират по тежест в голям диапазон,от дискретно  нарастване на крайниците и оток на меките тъкани до захарен диабет и сърдечна недостатъчност. Симптоми, свързани с обемния туморен процес, като нарушения в зрението и главоболие, могат да съпътстват клиничната картина на акромегалията.

Скорошен мета-анализ показва, че средната стойност на стандартизираното отношение на смъртността (SMR) от 16 публикувани проучвания на пациенти с акромегалия е 1.72 (95% доверителен интервал (CI): 1.62-1.83) УК.¹⁰ Чрез регресионен мета-анализ се демонстрира повишена преживяемост в повечето нови проучвания, дължаща се основно на съвременните терапевтични възможности (вкл. транссфеноидална хирургия) и по-стриктно дефинираните критерии за ремисия. Въпреки това,  смъртността при пациентите с акромегалия остава по-висока с 32%.¹⁰ Смъртността при пациентите със серумно ниво на растежния хормон <2.5 ng/ml след лечение (определено чрез стандартен радиоимунологичен метод, RIA) се приближава до очакваните нива (стандартизирано отношение на смъртността 1.1, 95% CI: 0.9-1.4) в сравнение с пациентите със стойности на растежния хормон >2.5 ng/ml (стандартизирано отношение на смъртността 1.9, 95% CI: 1.5-2.4).¹¹ По подобен начин, при последно проследяване след приложеното лечение, стойности на IGF-1 в границите на нормата за съответната възраст и пол са свързани със SMR 1,1, (95% CI: 0.9-1.4) в сравнение с високите нива на  IGF-1 -  2.5, (95% CI: 1.6-4.0) УК.¹¹ Наблюдава се значима тенденция за намаляване на смъртността в проучвания с честа употреба на соматостатинови аналози, както   и в проучвания, съобщаващи за висока честота (>70%) на биохимична ремисия след извършеното лечение.¹¹ В случаите, при които се наблюдава дисконкордантност в нивата на РХ и IGF-1, е важно да се отчете степента на биохимичното несъответствие, както и клиничната картина преди бъде започнато допълнително лечение.^12-14

Лечението на акромегалията има за цел да редуцира или да контролира туморния растеж чрез потискане на хиперсекрецията на растежния хормон и нормализиране на  нивото на IGF-1. Съществуват три възможни терапевтични подхода – хирургичен, медикаментозен и радиологичен. Всеки от тях има своите специфични предимства и недостатъци, но оптималното им приложение може да доведе до понижение на смъртността при пациентите акромегалия до степента, характерна за общото население. Въпреки това се смята, че конвенционалната фракционирана лъчетерапия може да бъде свързана с повишена смъртност (НК).^{13, 15}

Целта на настоящото изложение е да представи съвременните терапевтични възможности и оптималното им приложение за лечението на пациенти с акромегалия.