Медикаментозно лечение

До момента в клиничната практика съществуват три класа медикаменти, които се използват за лечение на акромегалията – допаминови агонисти, соматостатин-рецепторни лиганди (соматостатинови аналози - СА) и рецерторни антагонисти на растежния хормон (РАРХ). При жените с настъпила бременност по време на медикаментозната терапия, обикновено се препоръчва преустановяване на лечението за периода на бременността, основно поради липсата на достатъчно данни за безопаснотта на тези медикаменти.

 Соматостатинови аналози

Соматостатиновите аналози (СА) водят до понижение в секрецията на растежен хормон от хипофизния аденом главно чрез взаимодействие със соматостатиновите рецепторни подтипове 2 и 5³⁶

Индикации за приложението на СА

  ° Лечение на първи избор при малка вероятност за цялостно хирургично отстраняване
 на аденома (напр. при големи екстраселарни тумори без данни за централна компресивна симптоматика) – слаби доказателства.^37-41

  ° При липса на биохимичен контрол след извършване на хирургична интервенция – силни  доказателства.

    ° Преди хирургичната интервенция за подобряване на тежките съпътстващи заболявания, които биха предотвратили операцията или биха довели до постоперативни усложнения (няма достатъчно доказателства за ползите от такова поведение) – слаби доказателства.⁴²

   °  За постигане на пълен или частичен биохимичен контрол в периода между прилагането на лъчелечението и достигането на максималния ефект от облъчването (обикновено ефектът на лъчелечението се проявява след няколко години) – силни доказателства.

 СА са ефективни за нормализирането на хиперсекрецията на растежен хормон/IGF-1 и  за намаляването на размера на тумора. Дългосрочни проучвания показват, че около 70% от пациентите, лекувани със СА, постигат ниво на растежния хормон <2.5 ng/ml и нормални стойности на IGF-1, като максимален ефект се постига след 10-годишно лечение (УК).^{37, 43} Тези проучвания обаче, често включват пациенти, подбрани по отношение на отговора на растежния хормон. В неселектирана група СА намалят нивото на растежния хормон до <2.5 ng/ml и нормализират нивото на IGF-1 съответно при 44% и 34% от пациентите.³⁸ При преблизително 75% от пациентите с акромегалия на лечение със СА настъпва намаляване в размера на тумора с >20% (средно 50% намаляване на туморния обем).^{39, 44}

Тези пептидни аналози с доказана безопасност. Най-честите странични ефекти на този клас медикаменти са подуването и коремните спазми, които намаляват през първите няколко месеца от лечението. Често възникват и множество малки жлъчни камъни или жлъчна утайка, които обаче рядко водят до холецистит. Описани са и малък брой случаи с развитие на панкреатит, което е парадоксален факт предвид употребата  на тези медикаменти в други ситуации, именно за лечение на панкреатит.

Резултатите от качествено планирани проучвания показват, че наличните в момента две дългодействащи форми на СА – octreotide LAR и lanreotide Autogel (Somatuline depot в САЩ) – са еднакво ефективни по отношение на симптомите и биохимичния контрол при пациенти с акромегалия.⁴⁵

Точна оценка на ефективността на лечението и необходимостта от титриране на дозата се извършва едва след 3-месечен прием на медикамента в една и съща доза (при условие, че медиаментът се понася добре).

 Рецепторни антагонисти на растежния хормон

В момента е наличен само един рецепторен антагонист на растежния хормон за лечение на акромегалията – пегвисомант (pegvisomant). Индикации за неговото приложение са:

   ° Пациенти с персистиращи повишени нива на IGF-1 независимо от максималното приложение на другите терапевтични възможности – силни доказателства.

     °   Приложение като монотерапия или в комбинация със СА при различни от по-горните условия – слаби доказателства.

Необходими са повече проучвания за изготвяне на по-точни препоръки.

Пегвисомант е с доказана ефективност за лечение на акромегалията и значимо подобрява качеството на живота при пациентите, нуждаещи се от комбинирана терапия СА и пегвисомант, за постигане на биохимична ремисия (УК).⁴⁶ РАРХ имат два основни странични ефекта – нарушение на чернодробната функция и туморен растеж. Увеличаването на туморния обем се среща рядко (<2%),⁴⁷ а при около 25% от пациентите се наблюдават чернодробни нарушения, които в повечето случаи са преходни и отзвучават и без промяна в дозата на РАРХ.^{48, 49} Все още не е изяснено дали увеличаването на туморния обем се дължи на лечението с РАРХ или отразява продължаващия растеж на аденома при липсата на специфично лечение, контролиращо директно големината тумора.

Комбинирано лечение  със соматостатин-рецепторни лиганди и рецепторни антагонисти на растежния хормон

Според някои скорошни публикации РАРХ могат да се използват ефективно в комбинация със СА,^50-52 въпреки че директно не е сравнявана комбинираната терапия с монотерапията с РАРХ. Комбинацията на СА и РАРХ може да се прилага при пациенти с акромегалия, резистентни на други терапевтични подходи, при пациенти с недостатъчен биохимичен контрол след оперативна интервенция или за подобряване на отношението цена/ефективност при пациенти, които в противен случай биха се нуждали от монотерапия с РАРХ във висока доза.

Допаминови агонисти

От най-често използваните два допаминови агониста – bromocriptine и cabergoline, само каберголинът има известна, и то ограничена,  ефективност в лечението на акромегалията  – едва 10% от пациентите отговарят на монотерапия с каберголин (МНК).^53-56 Индикации за лечение с каберголин:

   ° При желание на пациента за перорален медикамент (единствено допаминовите агонисти се прилагат перорално)(слаби доказателства).

     °   След хирургична интервенция (много рядко като терапия от първи избор) при селектирани пациенти, като например такива със силно повишено ниво на пролактин и/или умерено повишено ниво на растежния хормон и IGF-1 (слаби доказателства).

      ° Като допълнително лечение при пациенти с частичен отговор към СА, прилагани в максимална (слаби доказателства). Приблизително 50% от тези пациенти могат да постигнат нормализиране на нивата на растежния хормон и IGF-1 с комбинирана терапия (НК).^57-62

Съществуват доказателства, че при пациенти с Паркинсонова болест приложението на каберголин във високи дози (по-високи от дозите, използвани при хипофизните тумори) и с голяма продължителност на лечението, е свързано с развитието на сърдечни клапни измения. Клапни лезии не са установени при пациенти, получаващи конвенционални дози каберголин, използвани в лечението на хипофизните тумори.^{63, 64} Въпреки това, е целесъобразно проследяването на пациентите, приемащи за по-продължителен период от време по-високи от конвенционалните дози каберголин, с помощта на ехокардиография.